[순천-이백형기자]보험소비자가 보험금 청구시, ‘H보험사는 과다입원을 “임의대로” 판단하여 ‘의료자문을 요구하며 .보험금 지급을 지연하는 것을 통상적인 관례로 진행을 하고 있는 것으로 보인다.

관행처럼 되어있는 ‘H보험사’의 “의료자문” 절차에 문제가 없는지 본 취재기자는 의문이 든다.

‘의료자문’은 “보험업감독규정” 제4-35조의2(보험계약 중요사항 설명의무) 제11항 제1호는 보험회사가 손해사정 또는 보험금 심사에 ‘참고하기’ 위하여 의료자문을 의뢰하는 경우, 의뢰 사유, 의뢰 내용 및 자문을 의뢰할 때 제공하는 자료의 내역 등을 보험계약자가 보험금 심사,지급 단계에서 설명을 받아야 하는 사항으로 정하고 있다.

또한, 보험계약자 등이 보험회사가 실시하는 의료자문에 동의하지 않을 경우, “표준약관” 제4조(보험금 지급에 관한 세부규정) 제9항에 따라 “의료법” 제3조(의료기관)에서 규정한 ‘종합병원 소속 ’전문의 중에서 추가로 의료자문을 ‘실시할 ‘제3의료기관 ’자문의를 보험회사와 ‘함께’ 정하고 그 제3자의 의견에 따를 수 있다.

보험회사가 이를 실시하지 않을 경우 “보험업법” 제127조의3(기초서류 기재사항 준수의무)과 제196조(과징금)에 따른 과징금이 부과될 수 있다고 규정하고 있다.

또한. H보험사에서 제시한 약관(제42조 5항에 의하면 보험대상자(피보험자)의 ‘의사와 “회사의” 의사가 합의에 도달하지 못하는 때에는 보험대상자(피보험자)와 ’회사가 동의하여 제3의 의사의 의견을 따를 수 있습니다.)에 의하면 “회사의 의사”와 합의에 도달하지 못하는 경우 제3의 의료기관에 의견을 따를수 있다고 규정하고 있지만 “H보험사”는 ‘의사를 고용하지 ’않고 이런 규정으로 보험소비자를 ‘기만하고 있는 것으로 보인다.

한편. 본 기자에게 제보한 이 모씨(전라남도 순천)에 따르면 ’H보험사에서 수년간 어떠한 ‘근거자료도 없이 ’H보험사 “임의대로” 판단하여 ‘의료자문’만 요구하고. 보험금 “삭감 및 지급”을 하지 않고 있다고 본 기자에게 울분을 토하며 지금도 H보험사만 생각하면 온몸이 떨려 밤잠을 이룰수가 없다고 하소연을 했다.

또한. H보험사는 매달 정기적으로 보험료는 ‘꼬박꼬박’ 인출 해가고 있으며. 보험 가입 한 지 20년이 되어가는데. H보험사는 제보자가 보험을 가입한 20년의 기간중 자그마치 “7년 동안” 제보자(이모씨)를 기만하고 괴롭히고 있는데, 과연, 보험 가입 시 이토록 가입자를 기만하고 괴롭힐수 있다는 보험약관이나 규정을 명시하고 가입설계를 하고 가입하라고 권유를 했는지 문제가 있어 보인다. 

한편 이모씨는 ‘의료자문이나 보험약관을 편법으로 교묘하게 이용해서 대한민국 국민을 우롱하는 보험사와 이를 관리 감독하고 잘못된 점을 지적하여 합당한 규제와 보완 그리고 처벌을 내려야 하는 감독기관을 근무 기강 태만으로 고소하고 싶을 정도라고 했다.

특히, 관리 감독을 해야 할 국회 ‘정무위원회’ 산하 “금융위원회” 및 “금융감독원”은 본 업무에 충실히 해 왔는지 아니면, 눈감아 주기식 이었는지 정확한 답변을 받고 싶어 국회‘정무위원회’에 정보공개청구를 진행 해서 라도 의문을 해결하고 싶은 마음이다고 답답함을 전했다.

이에, 국회 ‘정무위원회’는 ‘금융위원회’,‘금융감독원’ 관리 감독을 철저히 하여, 다시는 보험사가 약관이나 규정을 교묘하게 이용해서 선량한 국민이 피해를 입지 않도록 재발 방지에 만전에 노력을 해야 할 것이다.